El Centro de Ciencias Biomédicas (CCB) de la Universidad de Montevideo (UM) organizó un coloquio sobre el Covid-19 en la salud post pandemia, en conjunto con el Hospital Español. El encuentro, virtual y gratuito, se llevó a cabo el viernes 23 de julio y contó con la participación de referentes especialistas y referentes de la salud a nivel nacional e internacional.    

La introducción del coloquio estuvo a cargo de la Dra. Alicia Cardozo, directora del Hospital Español Prof. Dr. J. Crottogini, quien habló de la enfermedad post Covid-19 como enfermedad sistémica. “El CDC, Centers for Disease Control and Prevention, habla de post Covid-19 cuando los síntomas persisten por más de cuatro semanas. El CDC lo define como no retorno a la condición usual de salud previa a la enfermedad aguda por Covid-19. Incluye tanto la persistencia de los síntomas como la aparición de otros, luego de que la fase aguda se resolvió”, explicó la doctora.   
 
A su vez, Cardozo aseguró que “se ve tanto en pacientes que no han sido hospitalizados (el porcentaje es más alto, 85%) como en pacientes con Covid leve o asintomáticos. Es más frecuente en los mayores de cincuenta años con tres o más comorbilidades, pero también podemos verlo en jóvenes sanos que cursaron la etapa aguda siendo asintomáticos y, sin embargo, tienen síntomas post etapa aguda; son el 20% de los casos”.  

Las consecuencias sobre la salud mental del paciente y de los equipos de salud  

Luego, de la presentación de Cardozo, el Psic. Guzmán Baez, psicólogo en Hospital Español, expuso acerca de las consecuencias sobre la salud mental del paciente y de los equipos de salud, su detección y tratamiento. A su vez, contó cómo ha sido la experiencia en el Hospital Español. 

Dentro de las principales sintomatologías a nivel psicológico, que destacó Baez, está la “angustia, terror, pánico, fobia, soledad, actitudes depresivas y, en muchos casos, sentimiento de culpa por haber contagiado a un familiar... hay mucho duelo. Nosotros tenemos que cuidar cómo le decimos a los familiares. La estrategia que tomamos es ir uno a uno. A veces, si al paciente le dan de alta, hemos resuelto con los médicos y los compañeros que lo mejor es que llegue a la casa y, una vez que está en un entorno familiar contenido, se le dice”.   

Para Baez, el médico tratante, que es el que da la noticia, “es otro campo distinto, pero que también se ve afectado psicológicamente. Está siempre en la primera línea poniendo el cuerpo y recibe una mala noticia tras otra. Es muy duro, no hay tiempo para procesar las muertes porque hay que desocupar camas y atender a los pacientes que llegan. Es una carga estresante y nosotros estamos ahí para apoyar”.  

La evaluación cardio vascular y las repercusiones del Covid-19 sobre el aparato respiratorio  

La Dra. Karina Arieta, cardióloga de alta dedicación en el Hospital Español, habló de la evaluación cardio vascular post Covid-19, seguida de la Dra. Mariela Contreras, jefa del Servicio de Neumología del Hospital Español, quien señaló las repercusiones del Covid-19 sobre el aparato respiratorio.   

Arieta señaló que es difícil catalogar síntomas cardiopulmonares persistentes y que las “secuelas cardíacas se intrincan con secuelas pulmonares. Muchas veces no se sabe si son del corazón o de los pulmones, porque todo está afectado. Pero, en general son respiratorias”.   

Respecto a las infecciones agudas, Arieta dijo que hay que evitar consecuencias a largo plazo, “seguimos aprendiendo del tema y tenemos que tenerlo en cuenta porque cada vez es más relevante el número de pacientes en los que debemos afrontar esas consecuencias”, sentenció.  

“Tuvimos que preguntarnos qué sabemos realmente sobre este tema y cómo afecta al organismo”, expresó Contreras acerca de las repercusiones del Covid-19 sobre el aparato respiratorio de los pacientes.  

“Al día de hoy, no existen evidencias científicas fuertes que nos permitan sacar conclusiones ni dar un conocimiento en proceso, mucho menos, acabado. La evidencia viene, básicamente, de recomendaciones de expertos que se ven en guías o recomendaciones de sociedades”, agregó.   

Relacionado a cuáles son los pacientes con mayor riesgo de tener repercusiones respiratorias, Contreras dijo que son: los pacientes de CTI que han tenido requerimiento de oxígeno alto flujo (ROA), ventilación mecánica no invasiva (VNI) o asistencia respiratoria mecánica (ARM) son los que tienen más riesgo; los pacientes que estuvieron en cuidados moderados y requirieron oxígeno (catéter, máscaras faciales), en la evolución a su alta hospitalaria; pacientes con neumonitis leves sin requerimientos de oxígeno; y los pacientes de edad avanzada y presencia de co-morbilidades como factores de riesgo para esas repercusiones, "son lo que nosotros llamamos neumonitis post Covid-19 o neumonitis persistente".  

Covid-19 en la tercera edad  

Después de un intervalo de unos minutos, el Dr. Alberto Sosa, director del Centro de Ciencias Biomédicas (CCB) de la UM, brindó un enfoque de las acciones diagnósticas y terapéuticas desde la geriatría. “El COVID-19 nos transmitió una experiencia muy importante porque fue algo vivido, no es una cuestión que hemos leído. Es una enfermedad de la que hemos aprendido y seguimos aprendiendo”, comentó Sosa.  

“Lo que es importante destacar en este capítulo del Covid-19 es la fragilidad y lo que llamamos sarcopenia. Es clave entenderlo, porque entorpece el diagnóstico de los síntomas del paciente que aparecen después del Covid. Lo que caracteriza a esta población es la heterogeneidad porque lo único que tienen en común es la edad, después son todos distintos”, explicó Sosa. Y agregó que, para estos pacientes, las consecuencias del Covid-19 se miden por dos aspectos: la enfermedad en sí y las consecuencias que el confinamiento ha generado en las personas mayores.  

“A los pacientes post-pandemia, que aún tienen síntomas, se les deben hacer una historia clínica y examen físico apropiado, manejar bien los fármacos y las cormobilidades, apuntar a la rehabilitación de la sarcopenia y mejorar la situación muscular y la nutrición (...) A su vez, hay que ver qué pacientes estudiar para no someterlos innecesariamente. Hay que tener sentido clínico y entido común a la hora de estudiar a estos enfermos”, dijo el doctor.  
 
¿Por qué es relevante la coagulopatía en Covid-19?  

La Dra. Virginia Costa, jefe del servicio de Hematología en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas y docente del CCB de la UM, habló de los trastornos de la coagulación en la enfermedad por Covid-19.  Costa afirmó que la coagulopatía es relevante en el Covid-19 “por la inflamación que termina en fibrosis. Estos cambios apuntan, más que nada, al tema de que estos pacientes no sangran, coagulan y todavía nos falta mucho por aprender”.  

“En el Hospital usamos mucho el estudio de Tromboelastograma, que mide en forma global la población. Tiene forma de copa, y la copa del Covid-19 equivaldría a una de vino llena. Esto se hace en muchos lados, evalúa en forma global la coagulación. El paciente con COVID tiene hipercoagulabilidad”, comentó la doctora.  

En suma, a mayo de 2021, explicó Costa, hay 96 estudios registrados en ClinicalTrials.gov para determinar la incidencia y necesidades de trombosis venosa profunda. Está comprobado que el tratamiento antitrombótico puede reducir la trombosis, pero no necesariamente la mortalidad. Y el impacto antiinflamatorio de los antipoblantes, que podrían ser una postura, no supera al impacto antiinflamatorio de la dexametasona, o del tociluzumab o del barcitinib (los nuevos fármacos que se están utilizando)”, sañaló la doctora, y añadió que “se recomienda al inicio de la infección, si el paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante, que continúe. Durante la infección, si el paciente no está en tratamiento anticoagulante y se encuentra en domicilio, se lo debe mantener sin anticoagulante; no hay evidencia para indicarlo. En los hospitalizados, se recomienda la profilaxis antitrombótica post alta. No hay recomendaciones específicas de profilaxis, se adecúa a las características y comodidades del paciente”.  

Rehabilitación y cuidados paliativos  
  
El cierre de la actividad estuvo a cargo del Dr. Alfredo Rienzi, especialista en Medicina Deportiva y Fisiología del Ejercicio e integrante de equipo docente del CCB de la UM, que expuso acerca de la rehabilitación post Covid-19, y de la Dra. Ana Guedes, especialista en Oncología y docente del CCB de la UM que brindó una visión del tema desde los cuidados paliativos.    

 “El Covid provoca un efecto sistémico en el organismo afectando a una cantidad de órganos (sistema nervioso, corazón, músculos) y, a la vez, hemos tenido un desentrenamiento en toda esta etapa debido a la falta de gimnasios, el reposo, el confinamiento. Esto provocó una disminución del consumo de oxígeno, disminución de masa muscular, aumento de grasa, hemos perdido la condición física (mucha o poca) que teníamos antes de la pandemia. Pensamos que la actividad física es fundamental en la prevención y recuperación post-Covid-19”, dijo Rienzi.   

Asimismo, el doctor explicó que el sedentarismo es un factor de riesgo importante en el Covid y  determina infecciones más graves; y que la actividad física previene de complicaciones severas de Coronavirus. “Si a la vacuna le sumamos una buena actividad física vamos a disminuir notoriamente los efectos del etéreo de esta enfermedad”, afirmó Rienzi. 

La actividad aeróbica en los enfermos de Covid-19 actúa, sentenció el doctor, “aumentando el sistema inmunitario, porque mejora la función de los linfocitos T, de los neutrófilos, de los macrófagos, aumenta la inmunidad a nivel del sistema respiratorio, aumentando los anticuerpos IgA e IgG, disminuye la depresión, la ansiedad, las hormonas por estrés, y mejora la inmunidad. Y todos estos efectos, a nivel de sistema inmunitario, previenen y disminuyen la progresión del Covid-19".  

Por su parte, Guedes dijo que, desde el inicio de la pandemia, “los cuidados paliativos tomaron el desafío de proponer y ofrecer sus herramientas que se desarrollan desde siempre como disciplina que abarca todas las dimensiones de la atención médica, humana y social. Estas herramientas se aplicaron en la pandemia y vino desde los organismos nacionales el pedido de protocolo y de ir ayudar en la crisis humanitaria”. Dentro de estas herramientas destacó las de comunicación, necesarias debido al gran impacto del aislamiento, y las de atención de síntomas persistentes y refractarios (físicos, emocionales y espirituales) para el equipo sanitario. “Todas las herramientas fueron útiles y ahora están siendo modificadas y adaptadas a la pandemia y a la post pandemia. No sabemos nada sobre las nuevas cepas, así que no sabemos cuánto va a durar el Covid-19, pero nos iremos adaptando”, comentó Guedes.  

La doctora habló de la herramienta NECPAL 3.0, “fácil de usar, que todos podemos contar con ella y consiste en definir las necesidades paliativas. La pregunta sorpresa es: ¿Cree que el paciente puede morir en el próximo año?”.  

Si la respuesta es sí, tiene un valor estadístico evaluado por la investigación clínica como uno de mucho peso. Si a eso se le agregan los indicadores generales de deterioro y declinación, como síndromes geriátricos, síndromes persistentes, la multi morbilidad, los aspectos pisco-sociales, cada uno de los factores es puntuado, explicó la experta. Y si, además hay indicadores específicos de la enfermedad de órgano de severidad y progresión (que también están definidos para cada enfermedad) se puntea y se construye la expectativa pronóstico del paciente y la necesidad de estar bajo una visión de cuidados paliativos. “Eso significaría que a los que tienen NECPAL positivo, ya no se les haría resonancia o tomografía o estudios que no aportarán nada en el tratamiento y se lo podrá contener más al paciente en una atención sintomática”, comentó Guedes.  

A su vez, la doctora se refirió a atención de síntomas agudos y subagudos persistentes de CTI y piso, otra tarea en la que colaboran los cuidados paliativos específicos. Esto tiene un protocolo con pasos establecidos, es un proceso que tiene una complejidad y requiere apoyo, según explicó la experta.   

“El recurso de la vía subcutánea y el uso de infusiones no es complejo y es extremadamente beneficioso para la administración de fármacos por vía subcutánea en pacientes multifuncionados en donde el acceso a las vías venosas es un factor más de sufrimiento, con lo cual, por tratarse de una medida sencilla, resulta un gran aporte. Es un antes y un después en el alivio en sí”, concluyó Guedes.